편두통의 통증은 경험하지 않은 분들은 모를만큼 무시무시합니다.
차라리 죽고싶다는 말을 하는 분도 계십니다ㅠㅠ
이번 포스트에서는 편두통의 병태생리, 급성 치료 및 예방 치료에 대해 알아보겠습니다.
신경과 의사로서 환자분들께 이해를 돕고 도움을 드리고자 글을 씁니다.
편두통은 단순한 두통으로 접근한기엔 complex한 질환입니다.
🔎 참고 문헌:
- 대한두통학회 편두통 예방치료약제 진료지침 2021편두통+예방치료약제+진료지침+2021+최종본
- 국제두통질환분류 ICHD-III (Korean Version)
- Lancet, 2008년 CGRP 연구 논문
1. 편두통의 병태생리
편두통은 신경혈관계의 복잡한 상호작용을 포함하는 일차성 두통 질환이다. 주요 병태생리 기전에는 삼차신경혈관계 활성화, Neuroinflammation, 칼시토닌 유전자 관련 펩타이드(CGRP)의 역할, 피질 확산성 억제(CSD), Central sensitization 등이 포함된다.
1) 삼차신경혈관계 활성화 (Trigeminovascular System Activation)
- 편두통 발작이 시작되면
- 삼차신경이 활성화되면서 신경 펩타이드(CGRP, 서브스탠스 P, VIP 등)가 방출됨.
- 이 과정에서 CGRP가 주요 역할을 하며, 강력한 혈관 확장 및 신경 염증 반응을 유발.
- CGRP는 뇌혈관 벽 및 삼차신경절(trigeminal ganglion)에 있는 수용체와 결합하여 혈관 확장 및 통증 신호를 전달.
CGRP는 뭐다? 혈관확장을 시킨다 ! 그런데 이것만 하는 건 아닙니다.
2) 칼시토닌 유전자 관련 펩타이드(CGRP)의 역할
① CGRP의 작용 기전
- 혈관 확장(Vasodilation):
- CGRP는 혈관 평활근(smooth muscle)에 작용하여 강력한 혈관 확장 효과를 나타냄.
- 편두통 환자의 뇌혈관에서는 CGRP에 대한 감수성이 높아져 있음.
- 신경 염증(Neurogenic Inflammation):
- CGRP는 삼차신경에서 방출되어 신경 염증을 유발, 이로 인해 통증 전달을 증가시킴.
- 뇌막의 혈관을 확장하고, 히스타민(histamine) 및 사이토카인(cytokine)을 활성화하여 염증 반응을 촉진함.
- 통증 신호 전달(Pain Transmission):
- CGRP는 삼차신경절과 뇌간(뇌줄기)에 있는 삼차신경핵(trigeminal nucleus caudalis, TNC)을 활성화하여 통증 신호를 확대시킴.
- 시상(thalamus) 및 대뇌피질(cortex)로 통증 신호가 전달, 편두통 통증이 전신적으로 인식됨
➡ **CGRP 차단제(Gepants, CGRP 단클론항체 등)**는 이러한 기전을 차단하여 편두통 치료제로 효과적임. 아직 국내에 본격적으로 도입되지는 않았으나 곧 도입 예정입니다.
3) 피질 확산성 억제 (Cortical Spreading Depression, CSD)와 오라(Aura)의 연관성
* CSD의 기전
- 후두엽(visual cortex)에서 신경세포의 흥분이 증가하여, 신경 전기적 활동이 확산됨.
- 이후 신경 억제(neuronal inhibition) 단계로 전환, 이 과정에서 국소적인 뇌혈류 감소(oligemia)가 발생함.
- 이 신경 활동의 변화가 시각적 이상(섬광, 암점 등)과 관련됨.
➡ CSD는 편두통의 신경학적 조짐(Aura)과 직접적으로 연관되며, 오라를 동반한 편두통에서 자주 관찰됨
4) 뇌간과 시상 하부의 역할
- 편두통 환자의 뇌간에서 삼차신경핵(trigeminal nucleus caudalis, TNC)의 과활성화가 관찰됨.
- 이는 통증 신호를 시상(thalamus)과 대뇌피질(cortex)로 전달하여 두통을 유발.
* 시상하부(Hypothalamus)와 전구기(Prodrome)의 연관성
- 편두통 발작 전에 나타나는 **전구 증상(피로, 식욕 변화, 기분 변화 등)**은 시상하부의 기능 이상과 관련이 있음.
- 특히, 시상하부-뇌간-삼차신경계 연결(hypothalamic-brainstem-trigeminal network)이 편두통 발작을 유도할 수 있음.
5) 편두통에서 신경전달물질의 변화
① 세로토닌(5-HT)
- 세로토닌이 CGRP와 상호작용하면서 편두통 발작 조절에 중요한 역할을 할 수 있음.
- 트립탄이 5-HT1B/1D 수용체를 활성화하지만, 혈중 세로토닌 농도를 직접적으로 증가시키는 것은 아닐 수 있음.
② 도파민 과민반응
- 일부 편두통 환자는 도파민 과민반응(dopamine hypersensitivity)을 보이며, 이는 구역·구토, 피로감, 집중력 저하와 관련이 있음.
- 도파민 길항제가 일부 편두통 환자에서 효과적인 이유
- 편두통 동안 뇌에서는 다양한 신경전달물질이 변화하며, 특히 세로토닌(5-HT), CGRP, 도파민(Dopamine)이 중요한 역할을 한다.
6) 중추 감작(Central sensitization)과 편두통의 관계
편두통 환자는 반복적인 발작을 경험하면서 중추 신경계가 점점 더 민감해지는 경향이 있다. 이는 다음과 같은 과정으로 진행된다:
① 삼차신경혈관계의 지속적인 활성화
- 편두통이 반복되면서 삼차신경(trigeminal nerve)과 삼차신경핵(trigeminal nucleus caudalis, TNC)이 과활성화된다.
- 이는 통증 신호를 조절하는 뇌간(brainstem)과 시상(thalamus)의 기능 변화를 유도한다.
- 결국, 뇌가 작은 자극에도 과민하게 반응하게 된다
② 통증 조절 기전의 붕괴
- 정상적으로는 **하행 억제 경로(descending inhibitory pathway)**가 작동하여 통증을 조절하지만,
- 편두통이 만성화되면 이 억제 시스템이 제대로 작동하지 않으며, 통증이 과도하게 전달됨.
- 이는 만성 편두통 환자가 가벼운 자극에도 극심한 통증을 느끼는 이유 중 하나이다.
③ 감각 역치 감소(Hyperalgesia & Allodynia)
- 중추 감작이 진행되면, 원래 통증을 유발하지 않는 자극(예: 가벼운 터치, 머리카락 빗기)도 통증으로 느껴지는 이질통(allodynia)이 나타날 수 있다.
- 연구에 따르면, 편두통 환자의 약 60%가 이질통을 경험하며, 이는 중추 감작이 일어났다는 중요한 신호이다
2. 편두통의 진단 및 단계
편두통 진단기준은 4-72시간 동안 두통의 지속, 두통의 특성, 동반 증상 등으로 구성되어 있다.
두통의 특성으로는 일측성, 중등도 또 는 심도의 통증 강도, 박동성, 일상생활에 의한 두통의 악화가 있는 데 그중 2가지 이상을 만족할 때, 동반증상으로는 구역 또는 구토, 빛공포증과 소리공포증 중 1가지 이상을 만족할 때 편두통으로 진단된다. (헷갈리겠지만 빛공포증만 있거나, 소리공포증만 있을때는 기준을 만족하지 않는다. 구역/구토가 있거나, 빛공포증 and 소리공포증이다)
편두통은 단순한 두통이 아니라, 여러 단계를 거치는 복합적인 신경학적 과정이다. 크게 전구기(Prodrome), 전조기(Aura, 조짐기), 두통기(Headache Phase), 회복기(Postdrome)로 나뉜다.
1) 전구기(Prodrome, 전조증상 단계) – 편두통이 오기 전 신호
- 발생 시점: 두통이 시작되기 수 시간에서 수일 전.
- 주요 증상:
- 기분 변화(우울감 또는 예민함)
- 피로감 및 졸음
- 목 결림
- 식욕 변화(특정 음식이 당기거나 거부감)
- 집중력 저하
➡ 이 단계에서 트리거(스트레스, 수면 부족, 음식 등)를 조절하면 두통을 예방할 가능성이 있다.
2) 전조기(Aura, 조짐기) – 시각 이상 등 신경학적 증상
- 발생 시점: 두통이 시작되기 5~60분 전.
- 주요 증상:
- 시각 조짐: 번쩍이는 빛, 지그재그 패턴, 암점(스코토마, scotoma)
- 감각 이상: 저린 느낌(특히 얼굴, 손, 팔)
- 언어 장애: 말이 어눌해짐
- 운동 증상: 드물게 반신마비(hemiparesis) 발생 가능
➡ 편두통 환자의 약 20~30%가 이 단계를 경험하며, 이는 피질 확산성 억제(CSD, Cortical Spreading Depression) 현상과 관련이 있다
3) 두통기(Headache Phase) – 본격적인 통증
- 발생 시점: 편두통의 주요 두통 증상이 시작되는 단계.
- 지속 시간: 4~72시간 지속될 수 있음.
- 주요 증상:
- 편측성(한쪽에 집중되는) 박동성 두통
- 중등도~심한 강도의 통증
- 신체 활동으로 악화됨
- 구역 및 구토
- 광공포증(빛에 민감함), 소리공포증(소리에 민감함), 후각과민(냄새에 민감함)
➡ 트립탄(Triptans)과 같은 급성기 치료제는 이 단계에서 가장 효과적이다. 통증을 참지 않고, 바로 복용하는게 핵심이다. (발생 1시간내) 첫 복용량으로 편두통 증상이 완화되었다가 재발하면, 일정 간격(2시간 또는 4시간)을 두고 다시 투여한다.
전구기나 조짐기에 먹는 것은 효과가 아직 입증되지 않았다.
4) 회복기(Postdrome, 두통 후 단계) – 피로와 여운
- 발생 시점: 두통이 사라진 후 24~48시간 지속될 수 있음.
- 주요 증상:
- 극심한 피로감
- 집중력 저하
- 경미한 두통 또는 잔여 통증
- 사고 과정 둔화(‘뇌 안개’ 같은 느낌)
➡ 이 단계에서는 충분한 수분 섭취와 휴식이 중요
3. 급성 치료
급성 치료의 목표는 통증 완화 및 기능 회복이며, 약물 요법이 주요 전략이다.
1) 트립탄(Triptans) – 편두통 특이 치료제
- 대표 약물: 수마트립탄(Sumatriptan), 졸미트립탄(Zolmitriptan)
- 기전: 5-HT1B/1D 수용체 작용을 통해 혈관 수축 및 CGRP 방출 억제
- 금기: 심혈관 질환 환자, 임신부에서는 사용 금지.
- 트립탄은 5-HT1B/1D수용 체에 특이하게 작용하기 때문에 발생하는 부작용이 있는데 이를 트립탄 증상이라고 한다. 저림, 욱씬거림, 온열감, 작열감, 냉감, 목 과 가슴을 포함한 몸의 압박감 또는 조임감과 같은 감각증상과 어 지럼, 졸림, 전신 무력감과 같은 중추신경계 증상이 있다.
2) CGRP 길항제(Gepants)
- 대표 약물: 리메게판트(Rimegepant), 우브로게판트(Ubrogepant)
- 기전: 혈관 수축 없이 CGRP 신호 차단
- 장점: 심혈관 질환 환자도 사용할 수 있음.
3) NSAIDs 및 진통제
- 대표 약물: 이부프로펜(Ibuprofen), 아세트아미노펜(Acetaminophen)
- 효과: 경증에서 중등도 편두통에 유용하며, 트립탄과 병용 가능편두통+예방치료약제+진료지침+2021+최종본.
4) 기타 치료제
- 항구토제(구역·구토 시): 메토클로프라미드(Metoclopramide)
- 스테로이드(지속성 편두통): 덱사메타손(Dexamethasone)
4. 예방 치료
예방 치료는 편두통 빈도 및 강도를 줄이는 것을 목표로 한다.
두통빈도에 따라 두통일수가 한 달에 15일 이상이면서 그 기간이 3개월을 초과하는 경우에 만성편두통으로 진단할 수 잇는데, 이게 아니라도 급성기 치료에도 불구하고 환자의 일상생활에 의미있는 장애를 초래하는 경우 예방치료약제를 시작한다. 약물과용두통(MOH)를 예방하기 위함이다.
1) 베타 차단제
- 대표 약물: 프로프라놀롤(Propranolol), 메토프롤롤(Metoprolol)
- 기전: 뇌혈관 신경 조절을 통해 두통 빈도를 감소
2) 항경련제
- 대표 약물: 토피라메이트(Topiramate), 발프로산(Valproic acid)
- 주의: 발프로산은 임산부 금기
3) 항우울제
- 대표 약물: 아미트립틸린(Amitriptyline), 벤라팍신(Venlafaxine)
- 기전: 세로토닌 및 노르에피네프린 조절을 통해 통증 경로 안정화.
4) CGRP 단클론항체
- 대표 약물: 에레누맙(Erenumab), 갈카네주맙(Galcanezumab)
- 장점: 월 1~2회 주사로 예방 가능
- 단점: 비용이 높고, 보험 적용 여부 확인 필요.
5) 보툴리눔 톡신(Botulinum toxin)
- 적응증: 만성 편두통(월 15일 이상 두통 발생) 환자
두통은 엄청나게 넓고 방대한 분야다. 공부할게 많다...
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