Trochlear n, Superior oblique muscle action (3 step test)

Cranial nerve 중에 눈과 관련된 action에 관여하는 것은 딱 세개이다.

 

CN 3 (Oculomotor), CN 4 (Trochlear), CN 6 (Abducens)

 

L6SO4 가 익숙하지만 정작 CN4가 innervation하는 Sup. oblique muscle이 어떤 action을 정확히 하는지 와닿지는 않을 것이다.

 

먼저 Superior oblique muscle의 어디서 origin해서 어디에 insertion 되는지 한번 살펴보자.

 

Origin은 sphenoid superomedial에서 시작하고, sup rectus와 lateral rectus 사이의 공막에 attach하게 된다

 

 

 

좌측 그림을 보면 우안 기준으로,  trochela (도르래)처럼 orbit canal 내 구조물에 걸렸다가 attach 되는것을 볼 수 있다.

 

여기서 만약 muscle이 contraction 하면, eyeball은 intorsion 될 것이다.

 

만약 eyeball이 adduction 된 상태라면, 눈에 작용하는 힘과 sup oblique muscle의 힘이 같은 방향이므로, downward의 힘을 받아 eyeball은 downgaze를 하게 될 것이다. (adduction한 상태니 medial쪽도 힘을 받는다고 생각)

 

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이걸 이해했다면 3 Step test 도 이해할 수 있고, CN 4th Palsy 환자도 웃으면서 진단할 수 있다.

 

3 step test는 내가 주절주절 쓰는것보단 잘써놓은 것을 보면서 공부를 하는게 낫다. 

ref : https://eyewiki.org/Three_Step_Test_for_Cyclovertical_Muscle_Palsy

 

굳이 요약하자면 이렇다. 이 3단계를 밟아나가며 후보군의 되는 m.을 지워나간다고 보면 된다. 유의할 점은 3단계가 다 독립적인 거라 굳이 순서대로 할 필요는 없다는 거다.

 

1. 먼저 어떤 눈이 hypertropic한지 본다.

2. R/L gaze를 시켜보아 어느쪽으로 갈 때 hypertropia가 심해지는지 본다.

3. R/L Head tilt를 시켜보아 어느쪽으로 갈 때 hypertropia가 심해지는 본다.

 

 

1단계, Primary position에서 우측 눈이 hypertropic하다면, 우안의 depressor m. (inf rectus or sup oblique)이 약할수도 있지만, 좌안의 elevator m. (sup rectus or inf oblique)이 약할 수도 있다. 

 

2단계, 만약 좌측 주시시 심해진다면, 마비된 근육은 우안의 sup or inf oblique muscle일 수도 있고, 좌안의 sup or inf rectus일 수 있다. (우안의 oblique muscle들은 adduction 되었을 때 상하 작용이 main으로 작용하게 된다고 앞서 말했다.) 우측 주시시때는 반대로, 좌안의 oblique m.들이거나, 우안의 sup or inf rectus가 문제일 수 있다.

 

3단계, 좌측 head tilt시 심해진다는 뜻은, 좌안의 intorter에 문제가 있거나 우안의 extorter에 문제가 있다는 뜻이다. 좌안의 intorsion을 담당하는 것은 L sup oblique m과 sup rectus이며 우안의 extorter는 R inf oblique와 inf rectus이다. 우안은 반대로 적용하면 된다.

 

여기서 sup/inf rectus가 자꾸 나와 헷갈리실 텐데, sup rectus의 primary action은 elevation이 맞지만 secondary action에 intorsion 또한 있다. 이해하기가 어려울 수 있는데, sup rectus가 붙는 근육의 위치를 잘 보면 이해가 된다. 자세히 보면, sup rectus는 눈의 중심축으로부터 다소 lateral에 insertion 한다. (정확히는 23도 정도 각도가 다르다) 여기서 만약 근육이 수축하면, elevaiton 시키면서, intorsion 시킨다는 것을 이해할 수 있다.

 

 

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아무튼, 이 3 step test 가 CN 4 Palsy를 감별하는데는 아주 큰 도움이 된다. 만약 이걸로 명확히 설명이 안된다면, CN 2개 이상의 Involve된 case일수도 있다. 

 

재밌는 사실은, 아까 3단계에서 봤듯이, 고개를 tilt하면 악화되는 side가 있기 때문에, 환자들이 그 반대 방향으로 고개를 이미 tilt하면서 온다는 것이다.

 

환자를 잘 본다면 멀리서도 어디 쪽 palsy일지 유추할 수 있다.

 

아래 예제를 보자. 

 

Primary position에서 뭔가 Lt head tilt한거 같은 상태가 보이는가? 답은 벌써 나왔다. Rt Sup.oblique m. palsy이다.

 

공부하는 차원에서 3 step test를 시켜봤다 가정하면 

1. primary position에서 R hypertropia

2. Lt gaze시 R hypertropia worse

3. Rt tilt시 R hypertropia worse

 

이 세가지를 종합하면 만족하는 경우의 수는 RSOP이다.

 

 

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Eyewiki's Three Step Test for Cyclovertical Muscle Palsy

1. Determine which eye is hypertropic in primary position.
   1. The impacted muscle will be a depressor of the higher eye (inferior rectus or superior oblique) or an elevator of the lower eye (superior rectus or inferior oblique)
2. Determine whether the hypertropia increases on right or left gaze.
   1. If worse in left gaze, for a paretic muscle, the superior or inferior oblique muscle in the right eye or the superior or inferior rectus in the left eye is affected
   2. If worse in right gaze, for a paretic muscle, the superior or inferior oblique muscle in the left eye or superior or inferior rectus muscle in the right eye is affected
3. Determine if the hypertropia increases upon left head tilt or right head tilt.
   1. If worse in right tilt, the right eye intorters (superior oblique and superior rectus) or left eye extorters (inferior oblique and inferior rectus) are affected
   2. If worse in left tilt, the left eye intorters (superior oblique and superior rectus) or right eye extorters (inferior oblique and inferior rectus) are affected

 

이해가 안될때는 킹ㅡ드류 선생님의 NONO 강의를 복습하도록 하자.

 

https://www.youtube.com/watch?v=IQxs9PeWb1s

 

https://www.youtube.com/watch?v=bqXJs42qI4Q