SSRI, REM 수면, 그리고 RBD는 어떤 관계일까?

항우울제(SSRI)를 쓰면 “세로토닌이 늘어나니까 잘 잘 것 같다”는 이미지를 떠올리기 쉽다. 그런데 실제 신경생리학을 보면, 세로토닌은 잠을 깊게 만드는 물질도 아니고, REM을 늘리는 물질도 아니다.

오히려 그 반대다.

 

1) 세로토닌은 ‘수면’ 물질이 아니다

세로토닌 뉴런은 깨어 있을 때 가장 활발하게 firing한다.

• 깨어 있을 때: 활동 ↑
• NREM: 활동 ↓
• REM: 거의 off

즉, 세로토닌은 “각성 유지 + REM 억제”의 역할을 한다.
우리가 알고 있는 “세로토닌 = 안정 = 수면 증가”는 심리적 안정감 때문에 생긴 오해에 가깝다.

 

 

Front Neurol. 2020 Jul 8;11:610.

BF, basal forebrain; LC, locus coeruleus; LDT/PPT, laterodorsal tegmentum/pedunculopontine tegmentum; LH, lateral hypothalamus; Subc/PC, subcoeruleus/pre-locus coeruleus; TMN, tuberomammillary nucleus; vlPAG, ventrolateral periaqueductal gray; VLPO/MnPO, ventrolateral preoptic nucleus/median preoptic nucleus; VMM, ventromedial medulla.

정상 REM에서는

• pons(SLD/SubC) → medulla(VMM) → spinal motor neuron 억제
  → muscle atonia 발생
• vlPAG–LC는 REM을 억제하는 ‘OFF switch’ 역할
• REM 상태에서 cholinergic(LDT/PPT)은 활성화 → 꿈·뇌파 패턴 생성

RBD에서는

• vlPAG–LC 억제 회로가 고장 → REM OFF switch 기능 상실
• SLD/SubC → VMM 억제 회로가 약화
  → atonia가 불안정해져서 움직임 발생

그림에서 보듯
근긴장 억제 경로(초록/빨강)가 망가져 있고
“REM 억제 회로”가 무너져서 muscle atonia가 사라진 상태를 표현한 것

 

그림엔 REM 조절의 핵심 인히비션 회로만 넣어둔 상태라서 모노아민(세로토닌, 노르아드레날린)은 생략되어 있음. 하지만 생리학적으로는 이렇게 작동.

정상 REM

• serotonin(raphe nuclei) 활동 = 거의 0
• noradrenaline(LC) 활동 = 거의 0
• 둘이 꺼져야 atonia 생성 회로가 안정적으로 작동

SSRI 투약 시

• serotonin tone이 전체적으로 ↑
• 완전히 꺼져야 하는 REM 시점에서도 serotonin tone이 residual하게 남아 있음
  → SLD/SubC–VMM 억제회로에 noise가 생김
  → muscle atonia가 불완전해짐
  → RBD 악화 가능

 

2) 그래서 SSRI를 쓰면 어떤 일이 일어날까?

SSRI는 신경계의 세로토닌 농도를 높여서

• REM latency 증가
• REM 비율 감소
  이 두 가지 효과를 만든다.
  쉽게 말하면 REM으로 넘어가는 길을 늦추고, REM 양을 줄여버리는 것.

그래서 SSRI를 쓰는 사람들은
잠이 들었는데 꿈이 줄거나,
오히려 초반에는 잠이 더 불편해지는 느낌을 받을 수 있다.

3) 그런데 RBD에서는 왜 SSRI를 줄이는 걸까?

여기서 포인트가 나온다.
RBD(REM Sleep Behavior Disorder)는
“REM이 사라져서 생기는 병”이 아니라,
REM은 그대로 있는데, 그 REM 속에서 나타나야 할 muscle atonia(근긴장 소실)가 사라져서 생기는 병이다.

정상 REM = 꿈은 꾸지만 몸은 완전히 힘이 빠져 움직일 수 없음
RBD = 꿈은 꾸는데 근긴장이 유지됨 → 행동으로 튀어나옴

즉, RBD의 핵심은 “REM atonia 상실”.

4) 그럼 SSRI는 뭐가 문제일까?

SSRI는 REM을 억제하지만,
남아 있는 REM에서 근긴장 소실(atonia)을 더 불안정하게 만든다.

• REM 총량은 줄지만
• 남아 있는 REM에서 움직임이 더 발생

즉, “REM은 줄었는데 행동화는 더 심해지는” 모순된 상황이 만들어진다.

그래서 실제 임상에서도
RBD 환자에서 SSRI/SNRI/TCA는

• RBD를 유발하거나
• 기존 RBD를 악화시키는 원인으로 알려져 있다.

이때 SSRI를 감량하거나 중단하는 이유는 “REM이 사라져서”가 아니라, REM atonia를 더 망가뜨리기 때문이다.

5) 한 문장으로 정리

SSRI는 REM을 줄이는 약이지만, REM atonia를 더 불안정하게 만들어서 RBD는 오히려 악화될 수 있다.